Svensk sjukvård har genomgått mycket stora förändringar de senaste åren. Från att vara offentligt finansierad och med offentliga vårdgivare till att ha många privata vårdföretag. Detta har skett trots att nära 70 % av väljarna är emot vinster i skattefinansierad verksamhet. Antalet privata sjukvårdsförsäkringar som subventioneras av staten och ger förtur i kön har ökat markant och 2022 hade ca 15 % av den arbetsföra befolkningen en sådan.
I omvandlingen har hälso- och sjukvårdslagens mål om en vård på lika villkor satts ur spel och idag är det stor skillnad på resurser mellan storstäder och övriga Sverige och mellan välbärgade innerstadsområden och socioekonomiskt utsatta områden.
Tre böcker beskriver ur olika perspektiv det tvära skifte som ägt rum: När sjukvården blev en marknad (Göran Dahlgren), Vårdstölden (John Lapidus) och Du sköna nya vård: friska vinnare och sjuka förlorare (Anna Gustafsson). Equal publicera här en artikelserie om förändringarna av sjukvården.
Privatiseringen av sjukvårdsmarknadens fyra faser
Dahlgren talar om att vägen mot en privatiserad sjukvårdsmarknad sker genom fyra faser, varav Sverige har genomfört de tre första. Fas ett är ett vårdsystem som i huvudsak både drivs och finansierar av det offentliga, vilket i Sverige rådde under 1970- och 80-talen. 1982 antas en ny hälso- och sjukvårdslag vars övergripande mål är en god behovsbaserad vård på lika villkor för hela befolkningen. I slutet på 1980-talet ökades möjligheter att välja vårdgivare. Krav på jämlikhet i vården växte och resursfördelning skulle ske efter vårdbehov. Primärvården förstärktes kraftigt. Staten fick god kostnadskontroll genom att ersättningen till landstingen gjordes om till ett samlat bidrag som så småningom vägde in förväntad vårdbehov hos befolkningen i olika områden.
Under denna tid riktades krav från högern och arbetsgivarna om krav på en ökad marknadsorientering. De hävdade att vården var kostnadsdrivande, hade låg produktivitet, att patienterna hade begränsade valmöjligheter och att väntetider på behandling var långa. I slutet på 1980-talet riktades därför krav på en ökad privat drift av offentligt finansierad vård.
Sjukvården blir en marknad – New Public Management (NPM) ändrade finansieringen av vården
I fas två införs konkurrens som öppnar vägen för privata vårdgivare. De borgerliga partierna och delar av socialdemokratin var överens om att det krävdes för att öka kostnadseffektiviteten. Samtidigt varnade internationella experter om att det nya sjukvårdssystemet som skulle komma att införas inte minskat kostnader i länder som redan infört det.
New Public Management (i högre grad än i andra västländer) införs vilket innebär att offentliga vårdgivare inom bland annat primärvården blir tvungna att agera som kommersiella vårdföretag. Verksamheten finansieras genom försäljning av vård på den interna vårdmarknaden och inte som tidigare med budgetar/ramanslag. Fokus skiftar mot ekonomin snarare än vårdresultat, vilket leder till att vården tänker i termer av lönsamma och olönsamma patienter. NPM har som utgångspunkt att resurserna är begränsade och att arbetssätten måste standardiseras och effektiviseras. Det leder fram till inslag från industrin, med uppdelning av arbetet i mätbara enheter, decentralisering och införandet av manualer så att managementkonsulter och politiker kan fjärrstyra och kontrollera utan att vara närvarande i verksamheten. Ökat fokus läggs på resultatet snarare än på själva verksamheten, och inte sällan kopplas ersättningen till resultaten.
Beställar-utförar-system enligt NPM införs
1990 inför flera landsting beställar-utförar-system. Ersättningen till vårdgivarna följer patienternas val vilket tillsammans med krav på konkurrens öppnar den offentligt finansierade vårdsektorn för privata vinstdrivna vårdföretag. Initialt talas det om ett komplement men succesivt dominerar de helt, särskilt i storstädernas lönsamma innerstadsområden.
Lapidus skriver ”Denna omfattande driftsprivatisering av svensk välfärd påbörjades i början av 1990-talet. Flera av de nya lagarna stiftades under den borgerliga regeringsperioden 1991–1994, men Socialdemokraterna hade redan tidigare lagt grunden för att öppna den offentliga sektorn för privata aktörer. Ett exempel är den nya konkurrenslagen från 1993, instiftad av en borgerlig regering men till stor del utarbetad av Socialdemokraterna i slutet av 1980-talet.”
Snabbast möjliga privatisering – vinst överordnar behov
I fas tre handlar den vårdpolitiska debatten om vinster och övervinster i välfärden. De som vill se en ökad privatisering av offentligt finansierad vård talar i stället om ökad tillgänglighet, valfrihet, vårdkvalitet och kostnadseffektivitet. Näringslivets vision, bla Svenskt Näringsliv och Vårdföretagarna, är att all vård ska ges av privata vårdföretag. När den borgerliga regeringen tog makten 2006 införde de en rad reformer som öppnade hälso- och sjukvården för privata företag. 2006 kom lagen om offentlig upphandling (LOU) som säger att kommuner och landsting måste köpa vård- och omsorgstjänster av den som kan erbjuda dessa till bästa pris. Och 2008 infördes lagen om valfrihetssystem (LOV) vilken innebär att vilken godkänd leverantör som helst ska få erbjuda vissa typer av vård och omsorg. Med dessa två lagar har utbudet av privat vård ökat och efterfrågan på denna privata vård har likaledes ökat. Först öppnade riksdagen dörren för de privat vinstdrivna vårdföretagen och därefter begränsade de möjligheten för offentliga vårdgivare att konkurrera om uppdragen.
Vårdval i primärvården tvingades på landstingen av Alliansen-regeringen
När vårdvalet infördes 2009 var majoritet av landstingen var emot förslaget som de menade skulle öka kostnaderna och att resurserna skulle fördelas ojämnt i landet. Dahlgren: ”I praktiken är detta att likställa med en tvångslag för ökad privatisering. Sjukvårdshuvudmännen måste enligt denna lag alltid med förtur finansiera de privat drivna vårdföretagens verksamhet innan de – om det finns några resurser kvar – kan bygga ut den offentligt finansierade primärvården.” Gustafsson: Vårdvalet ”har gett 233 nya vårdcentraler– alla privata, och de flesta i storstadsregionerna”. En utvärdering från KI visade också att så blev fallet – resurserna flyttade från områden med lägre medelinkomst till områden med hög medelinkomst. Ersättningen till vårdcentraler hade tidigare varit högre för vårdcentraler i socioekonomiskt utsatta områden vilket togs bort och återinfördes inte förrän flera år senare. Ersättningen gav i stort sett vårdcentralerna betalt per besök och inte listning. 2016 ändrades detta och blev mer inriktad på listning och inte per besök.
Vårdvalssystem i den öppna specialistsjukvården
Vårdvalssystem har också införts inom den öppna specialistsjukvården, dock var det endast Stockholm och ett par till regioner som gjorde detta. I Stockholm ökade kostnaderna för denna typ av vård kraftigt. När S, C, MP och V som samarbetsparti tog makten 2022 beslutade de sig för att minska antalet vårdval i den öppna specialistsjukvården
Fas 4 – Ökad privat finansiering vinststyrd vård
Det överordnade målet för privata vårdföretag är optimal vinst. På den nya vårdmarknaden får vårdgivaren ersättning med en s.k. vårdpeng. Vårdpengen är ofta baserad på beräknad genomsnittskostnad för vårdinsatsen. Patienter som vårdgivaren bedömer kommer kosta mer blir olönsamma medan de som kostar mindre blir lönsamma. Liknande tendenser finns inom den offentligt drivna vården som finansierar sin verksamhet genom att sälja vård på den konkurrensutsatta interna vårdmarknaden.
Den nya politiska majoriteten i Region Stockholm har nu börjat ta tillbaka vård i stor skala. Man tar tillbaka olika vårdval och olika verksamheter till den egna produktionen som förut drivits av privata aktörer. Trots detta är andelen privat vård i Stockholm fortfarande den högsta i landet.
Skribent Dennis Aberos
070-797 20 29
info@equalsthlm.se
