Barbro Lundh dog efter år av felmedicinering – allt i sin ordning enligt IVO

I höstas dog Barbro Lundh på boendet hon mot sin vilja tvingades vara på. Hon dog ensam och isolerad från omvärlden efter en förgiftning av för höga doser neuroleptika som skrevs ut till henne av läkare knutna till boendet. Hennes son P-O anmälde sjukvårdens agerande till granskningsmyndigheten IVO. IVO har nu gått igenom ärendet – och funnit att allt var i sin ordning.
-Detta är ren lögn, säger P-O. IVO ljuger eller vilseleder fullt medvetet och journalerna de granskat är en skandal.

2017 gjorde IVO en så kallad tillsyn av hur ”Samverkan för multisjuka äldres välbefinnande” fungerade i landet. ”38 verksamheter med fokus på samverkan mellan sluten vård, primärvård, och rehabilitering och hälso- och sjukvård i hemmet för multisjuka äldre som vårdas i ordinärt boende.” ingick i tillsynen.
”Tillsynen genomfördes genom dialogmöten (…) Till varje dialogmöte var representanter för 3-4 vårdgivare kallade. Vår målsättning var att granskningen skulle främja utveckling av samverkan och patientsäkerhetsarbete hos verksamheterna och att de skulle kunna utbyta erfarenheter. Granskningen eftersträvade med andra ord att vara lärande. I de fall där behov av utveckling var som störst riktade vi kritik mot verksamheterna och öppnade nya tillsynsinsatser.”

IVOs perspektiv – vårdgivarnas

Så ser alltså en tillsyn av IVO ut. Man sätter sig ner och pratar med vårdgivarna som får berätta om sin verksamhet och utbyta erfarenheter med varandra. IVO fokuserar på ”lärande”. Vad kom då ”granskningen” fram till? Jo, IVO sammanfattade det hela på följande sätt:
”Samverkan fungerar på många sätt bra… men det finns utrymme för förbättring”. 
Ovanstående är IVOs egna ord och visar på ett väldigt tydligt sätt vilket deras perspektiv är och hur de arbetar. Nära vårdgivarna, med vårdgivarna, för vårdgivarna.

Barbro Lundh tvångsmedicinerades med neuroleptika – utan tvång

Barbro Lundh var en äldre med några olika besvär som hon behövde hjälp med. Hon och hennes son P-O stred för en fungerande kommunikation, vård och samverkan kring henne. Då de inte var nöjda med den kommunikation och samverkan vården och omsorgen levererade, och dessutom hade fräckheten att kräva att lagar och förordningar skulle följas, satte man helt sonika Barbro under förvaltare. Ett inte helt ovanligt förfaringssätt i Svea Rike 2021 när man vill bli av med ”besvärliga” anhöriga som inte är tacksamma och nöjda.
Det fanns många tecken genom åren som pekade på att Barbro var över- eller felmedicinerad. Från den stund hon ordinerades neuroleptika försämrades hennes allmäntillstånd drastiskt.

“– Det är helt sanslöst, säger P-O. IVO har tydliga skyldigheter enligt patientsäkerhetslagen som systematiskt åsidosätts.”

Barbro och P-O påpekade upprepat problemen men blev systematiskt ignorerade. Någon saklig motivering till medicinerna var omöjlig att få. Man bara fortsatte att tvinga på Barbro dessa mediciner trots att hon blev väldigt dålig och inte ville ha dem. Personalen krossade pillren och la dem under osten på smörgåsen, i sylten på gröten osv. Hon hade ingen chans att värja sig – trots att hon inte vårdades under tvång.

IVO startade ärende efter Barbros död

P-O hade sedan länge hållit IVO informerade om problemen men IVO svarade inte ens. Efter Barbros död startade dock IVO ett nytt ärende. Den 12 april kom IVOs förslag till beslut:
“Av journalen framgår uppgifter om att vården samordnats och kommunicerats genom konsultation, vårdplanering, läkemedelsgenomgång samt att man vidtog åtgärder när man misstänkte malignt neuroleptika syndrom. IVO bedömer att vården varit i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet och att patientens vård haft kontinuitet genom samordning av insatserna.”
“Läkaren noterade i slutanteckningen den 7 september 2020 att det ter sig som att patienten själv beslutat att hon inte vill ha mat och dryck och att patienten därför ansågs medicinskt klar och patienten skrevs ut.”
Barbro dog genom att sluta äta och dricka. Gav upp eftersom ingen hjälp fanns att få. Hade hon fått en lagstadgad individuellt anpassad vård och behandling enligt en samordnad plan hade hennes sista år i livet kunnat gestaltas på ett helt annat sätt. P-O kopplades bort från sin mor under förödmjukande former för att han hävdade att vården och omsorgen skulle följa lagar och förordningar. Under Barbros sista dagar förvägrades P-O all kommunikation och isolerades helt från henne, vilket ledde till att hon dog i ensamhet. Trots det är allt i sin ordning enligt IVO som inte granskat hur Barbros och P-Os synpunkter har hanterats.
”Klagomålet motiverar ingen ytterligare åtgärd av IVO och därför avslutas ärendet.”

Bollades mellan olika vårdenheter

P-O Lundh är minst sagt kritisk till det IVO kommit fram till:
– Det IVO skriver är ren lögn eller gravt vilseledande. De skriver att det skett kommunikation och samordning men den slutsatsen bygger på lösryckta fragment utan sammanhang i journalen. IVO leker med orden på ett synnerligen osakligt sätt. Verkligheten är en helt annan.
– I processen på sjukhuset är det uppenbart att konsekvenserna av bristen på kommunikation och samordning blev att hon bollades runt mellan olika avdelningar. Den somatiska vården hänvisade till psykiatrin som hänvisade tillbaka till den somatiska vården. Rundgången var total samtidigt som de ansvariga vägrade all kommunikation.

Skickades tillbaka till boendet för palliativ vård – utan kontakt med närstående

– Barbro och jag förvägrades all kommunikation trots alla försök. Jag spärrades ut totalt. Barbro slutade äta och dricka i ren desperation, vilket togs som argument för palliativ vård. Hon skickades tillbaka till det kommunala boende som hon inte ville vara på helt utan kommunikation eller samverkan. Efter fyra dygn av påtvingad isolering och utan hjälp dog Barbro av bristen på mat och dryck – precis som läkaren skrivit i journalen: ”Kanske kommer hon ta emot mat/dryck/tabletter kanske inte. Om hon inte gör det kommer hon inte överleva någon längre tid.”

IVO sviker dem de är satta att skydda

– Det är helt sanslöst, säger P-O. IVO har tydliga skyldigheter enligt patientsäkerhetslagen som systematiskt åsidosätts. Man måste sluta betrakta IVO som en anonym myndighet. Man måste se de människor som jobbar där som just människor med ett personligt ansvar. En enskild inspektör har skapat den här rapporten som är en uppenbar bluff.

Vad driver en inspektör hos IVO att, trots massor av tillgänglig fakta, skriva en uppenbar bluffrapport? Det är en viktig samhällsfråga, tycker jag.

Som det fungerar nu är IVO:s agerande samhällsfarligt. IVO sviker det ansvar och de maktbefogenheter som samhället har gett dem. Därigenom sviker IVO de människor som de är satta att skydda.

Skribent: Per Sternbeck
info[@]equalsthlm.se
070-7972029